Intensivpflege zuhause: Wann zahlt die Kasse die 24-Stunden-Versorgung?

Die außerklinische Intensivpflege zu Hause ist ein eigener Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 37c SGB V. Wenn ein Mensch wegen einer schweren Erkrankung dauerhaft eine intensivpflegerische Überwachung und Versorgung braucht, etwa weil er beatmet wird oder eine Trachealkanüle trägt, übernimmt die Krankenkasse die Kosten dieser Versorgung im eigenen Zuhause. Sie müssen die Pflege also nicht aus eigener Tasche finanzieren, und ein Pflegegrad ist dafür nicht die Voraussetzung. Dieser Artikel erklärt, wer Anspruch hat, welcher Eigenanteil anfällt und wie der Weg von der Verordnung bis zur bewilligten Versorgung verläuft.

Was ist außerklinische Intensivpflege überhaupt?

Außerklinische Intensivpflege bedeutet eine intensivmedizinisch begründete Versorgung außerhalb eines Krankenhauses, also zu Hause, in einer Wohngemeinschaft oder in einer stationären Einrichtung. Sie richtet sich an Menschen mit einem besonders hohen, oft rund um die Uhr bestehenden Überwachungs- und Versorgungsbedarf. Typisch ist das bei invasiver oder nicht-invasiver Beatmung, bei der Versorgung einer Trachealkanüle oder bei instabilen Krankheitsbildern, bei denen jederzeit ein lebensbedrohlicher Zustand eintreten kann.

Der entscheidende Punkt: Diese Versorgung kann zu Hause stattfinden. Eine examinierte Pflegekraft ist dabei durchgehend anwesend, überwacht die Vitalfunktionen, bedient und kontrolliert die Geräte und greift im Notfall sofort ein. Mehr zum Leistungsumfang erfahren Sie auf unserer Seite zur ambulanten Intensivpflege.

Wer hat Anspruch auf außerklinische Intensivpflege?

Anspruch hat, wer aus medizinischen Gründen eine ständige Verfügbarkeit einer geeigneten Pflegekraft benötigt, weil sonst eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustands droht. Der Bedarf muss ärztlich verordnet und durch den Medizinischen Dienst geprüft werden. Häufige Gründe sind:

• Beatmungspflicht: dauerhafte oder zeitweise Beatmung über eine Trachealkanüle oder eine Maske.
• Trachealkanüle: Versorgung der Kanüle mit dem Risiko der Verlegung der Atemwege.
• Neuromuskuläre Erkrankungen: etwa ALS, hohe Querschnittlähmung oder Muskeldystrophien.
• Schwere neurologische Schädigungen: zum Beispiel nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder im Wachkoma.

Wichtig zu wissen: Der Anspruch nach § 37c SGB V steht selbstständig neben den Leistungen der Pflegeversicherung. Sie brauchen also keinen bestimmten Pflegegrad, um Intensivpflege bewilligt zu bekommen. Beide Systeme können nebeneinander laufen. Einen Überblick über das Thema Pflegegrade finden Sie in unserem Ratgeber zu den Pflegegraden.

Was kostet die Intensivpflege zu Hause für die Familie?

Die eigentliche intensivpflegerische Leistung trägt die Krankenkasse. Für Versicherte fällt lediglich der gesetzliche Eigenanteil an, und der ist seit der Reform durch das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (IPReG) klar begrenzt. Das ist eine der häufigsten Sorgen, die uns Familien schildern, und die gute Nachricht lautet: Der Eigenanteil bleibt überschaubar.

Konkret zahlen Versicherte einen Eigenanteil von 10 Prozent der täglichen Kosten, und das nur für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr. Ab dem 29. Tag der Versorgung entfällt der Eigenanteil vollständig, es fallen dann also 0 Euro an. Da Intensivpflege in der Regel dauerhaft und durchgehend stattfindet, ist die Belastung für die meisten Betroffenen entsprechend gering. Zusätzlich greifen die üblichen Befreiungs- und Belastungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung, sodass chronisch Kranke häufig ganz von Zuzahlungen befreit sind.

Wie läuft die Bewilligung ab?

Der Weg zur bewilligten Intensivpflege folgt einer festen Reihenfolge. Wir begleiten unsere Patientinnen und Patienten durch jeden dieser Schritte, damit nichts liegen bleibt.

1. Ärztliche Verordnung: Eine Vertragsärztin oder ein Krankenhausarzt stellt die Verordnung für außerklinische Intensivpflege aus, meist schon im Rahmen des Entlassmanagements aus der Klinik.
2. Potenzialerhebung: Vor der Verordnung wird geprüft, ob sich der Beatmungs- oder Versorgungsbedarf verringern lässt, etwa durch eine Entwöhnung von der Beatmung. Mehr dazu lesen Sie in unserem Beitrag zur Beatmungsentwöhnung zu Hause.
3. Antrag bei der Krankenkasse: Die Verordnung wird zusammen mit dem gewünschten Versorgungsort bei der Kasse eingereicht.
4. Prüfung durch den Medizinischen Dienst: Der MD begutachtet den Bedarf und den geeigneten Versorgungsort.
5. Bewilligung und Versorgungsstart: Nach der Genehmigung organisiert der Pflegedienst die Dienstpläne und richtet die häusliche Versorgung ein.

Damit der Übergang aus dem Krankenhaus nach Hause reibungslos klappt, ist eine frühe Abstimmung entscheidend. Wir empfehlen, uns schon während des Klinikaufenthalts in einem unverbindlichen Gespräch einzubeziehen.

Intensivpflege zuhause, im Heim oder in der WG?

Seit dem IPReG hat der gewünschte Versorgungsort ein stärkeres Gewicht. Die Krankenkasse muss die berechtigten Wünsche der Versicherten berücksichtigen. Es gibt im Wesentlichen drei Wege, die intensivpflegerische Versorgung zu organisieren:

Zu Hause in der eigenen Wohnung

Die vertraute Umgebung, die Nähe zur Familie und der gewohnte Tagesablauf bleiben erhalten. Eine Pflegekraft ist durchgehend anwesend. Das setzt voraus, dass die Wohnung ausreichend Platz für Personal und Geräte bietet. Details zur Versorgung im eigenen Zuhause finden Sie auf unserer Seite zur Intensivpflege.

In einer Intensivpflege-Wohngemeinschaft

In einer Intensivpflege-WG leben mehrere intensivpflichtige Menschen zusammen und teilen sich ein qualifiziertes Pflegeteam, das rund um die Uhr vor Ort ist. Das verbindet die Geborgenheit eines Zuhauses mit der Sicherheit einer durchgehenden fachlichen Versorgung. Unsere Intensivpflege-WG befindet sich in Düsseldorf-Rath.

In einer stationären Einrichtung

Ist eine sichere Versorgung zu Hause oder in einer WG nicht möglich, kommt eine stationäre Einrichtung infrage. Welcher Weg der richtige ist, hängt von der medizinischen Situation, der Wohnsituation und den Wünschen der Betroffenen ab. Genau das klären wir gemeinsam in der Pflegeberatung.

Häufige Fragen

Brauche ich einen Pflegegrad für die Intensivpflege?

Nein. Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V besteht unabhängig von einem Pflegegrad. Er wird allein über den medizinischen Versorgungsbedarf begründet. In der Praxis haben die meisten Betroffenen zusätzlich einen Pflegegrad, weil sie auch im Alltag umfassend Unterstützung benötigen, aber Voraussetzung ist er nicht.

Wie hoch ist mein Eigenanteil wirklich?

Der Eigenanteil beträgt 10 Prozent der täglichen Kosten, begrenzt auf die ersten 28 Tage pro Kalenderjahr. Ab dem 29. Tag zahlen Sie nichts mehr. Wer von Zuzahlungen befreit ist oder die individuelle Belastungsgrenze erreicht hat, trägt häufig gar keinen Eigenanteil.

Kann die Versorgung wirklich rund um die Uhr stattfinden?

Ja. Wenn der medizinische Bedarf eine ständige Verfügbarkeit einer Pflegekraft erfordert, wird eine durchgehende 24-Stunden-Versorgung bewilligt und über wechselnde Schichten qualifizierter Pflegekräfte sichergestellt.

Wer hilft mir bei den Anträgen?

Das übernehmen wir gemeinsam mit Ihnen. Wir stimmen uns mit der verordnenden Ärztin oder dem Arzt, der Klinik und der Krankenkasse ab und begleiten Sie durch das gesamte Verfahren. Melden Sie sich dafür einfach über unser Kontaktformular.